肾病患者是否可以用低钠盐或低盐酱油代替一般精致盐或酱油,以降低盐量的摄取? 所谓低钠盐或低盐酱油,其低钠的成分就是以钾来代替,也就是「钠低钾高」,故低钠盐和低盐酱油都是属于高钾食物,但血液透析病患常
1 蛋白质及热量 1.1 对于糖尿病肾病病人蛋白质摄入量 人体对限制饮食中蛋白摄入的适应反应包括抑制必需氨基酸的氧化及减少餐后全身蛋白质的降解,Brodsky等的研究表明:糖尿病肾病患者适当限制其饮食中蛋白摄入量时,并不比正常人群具有更高的营养不良的危险性,所以不必担心限制饮食后会增加营养不良的发生率。协和医院拟定的参考常规数据:肾功能不全期为0.7~1g/(kgd),早期尿毒症期为0.5~0.6g/(kgd),尿毒症期为0.4~0.5g/(kgd),尿毒症晚期为0.3~0.4g/(kgd)。而2001年Zarazga等所做的一个大样本分析及2003年美国糖尿病协会作出建议:从临床糖尿病肾病期开始低蛋白治疗,肾功能正常时,饮食蛋白入量为0.8g/(kgd),在肾小球滤过率降至60ml/min以下时,饮食蛋白入量为0.6g/(kgd)。这是目前临床可以遵循的方案。总热量须达146.3kJ/kg(35kcal/kg),肥胖或老年患者热量可略少为125.4kJ/kg(30kcal/kg)[4]。 1.2 对于慢性透析病人蛋白摄入量 慢性透析病人营养不良发生率各家报道不同,Kopple[5]报道:轻~中度为33%,重度为6%~8%。美国透析协会指出,血透患者的营养状况与透析充分性明显相关。因血透每次丢失氨基酸10~30g,腹透每天丢失氨基酸4~6g,故慢性血透患者的蛋白摄入量(DPI)为1.2g/(kgd),慢性腹透患者的DPI为1.2~1.3g/(kgd),其中50%的蛋白为生物高价蛋白;慢性血透、腹透病人的能量摄入为146.3kJ/kg(35kcal/kg)(<60岁)及125.4~146.3kJ/kg(30~35kcal/kg)(>60岁),当合并感染、创伤、烧伤时应更高,约为188.28kJ/kg(45kcal/kg)[6]。俞雨生[7]研究发现氨基酸透析液治疗后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平明显上升且病人的精神、饮食状态比常规透析对照组要好。故可通过选择氨基酸透析液及充分透析以减少蛋白丢失。一般而言,在总热量中脂肪供热约占30%,蛋白质供热在10%以下,其余热量将由碳水化合物氧化供给,而糖尿病肾病病人又要限制碳水化合物入量,所以只能在给足碳水化合物同时注射胰岛素来控制血糖[4]。 2 密切监测病人依从性及各种营养指标 要从监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性,热量要靠准确记录3日食谱来计算,而蛋白质摄入量要测定病人24h尿尿素氮含量,再根据公式算出,即:蛋白质入量=6.25×(24h尿尿素氮+0.031×体重)g/d,体重单位为kg。病人营养状态主要依靠下列指标来判断:人体测量,如体重指数、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等;生化检查,如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等;主观综合营养评估,根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估[4]。 3 α-酮酸改善CKD患者营养状况的机制 添加α-酮酸(酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸)、α-羟酸(羟-蛋氨酸)及氨基酸(赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸及酪氨酸)的混合制剂――开同。α-酮酸改善CKD患者营养状的机制可能为:在体内利用尿素氮合成必需氨基酸,同时每片含钙50mg,有利于纠正钙磷代谢紊乱;增加肾小管对支链氨基酸和清蛋白的重吸收,提高血浓度[4]。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸,保证病人营养外,与直接供给必需氨基酸比较,它还有如下优点:开同成分中的α-酮酸、α-羟酸食入体内后,在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸,故能减少体内尿素氮;不扩张肾小球入球小动脉,因而不会增加肾小球内“三高”;以钙盐形式存在,同时也补充了钙,有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症[8]。 4 饮食的注意事项 饮食中尽量食用含热量高,而蛋白质相对低的食品,如土豆、白薯、山药、南瓜等,另外要尽量限制主食中植物蛋白的摄入量,提高优质蛋白的比例,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。无机盐的供给要随病情的变化而及时调整,出现水肿及高血压时要适当限制食盐摄入量,当血钾升高,尿量减少(低于1000ml/d)时,要求适当限制食用含钾高的食物,如各种干货(紫菜、蘑菇、干枣、百合等)、多种蔬菜(菜花、油菜等)、各种肉类、薯类、粗粮等。当血钾降低或尿量增多时,就要相应补充钾。在氮质血症期就应给予低磷饮食,每日不超过600mg及低镁饮食,每日摄入量约200mg为宜,同时应该补充铁剂及维生素等[9]。 研究已经表明限制蛋白的摄入能延缓慢性肾功能衰竭的进展,但目前尚缺乏合适的肾衰型营养混合制剂,如何配制低蛋白、低磷、高热量营养液是当前一个迫切需要解决的问题,李丽慧等[10]通过研究发现:大豆蛋白质植酸呈弱碱性,有助于降低血磷水平和纠正酸中毒;同时大豆蛋白含较少的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸,有助增加肾血流量的作用;大豆可能降低肾小球的高滤过;动物蛋白含上述氨基酸较高,弱酸性的动物蛋白可加重慢性肾衰竭的酸中毒和肾小球的负荷;以大豆蛋白为主的低蛋白饮食对延缓肾功能的恶化更有效,我们期待这种豆类产品的生产。 5 小结 慢性肾功能不全患者肾小球滤过率下降,导致体内毒性代谢产物的蓄积,而引起患者的厌食和消化功能障碍、大量蛋白尿、体内多种代谢过程失调、实施限制性低蛋白饮食及透析过程中的营养物质的丢失及透析不充分,导致营养不良的发生率很高[6]。大量文献报道,出现慢性肾功能衰竭患者的期望生存期大约也只有2年左右的时间,而且不适的营养治疗可导致肾功能不全进一步恶化,所以营养治疗在肾功能不全患者治疗中有非常重要的作用。主要原因:(1)减轻肾脏负担。慢性肾功能衰竭病人肾脏受损,残余的正常肾组织需要超负荷工作,而限制饮食中蛋白质,残余正常肾组织的工作负担明显减轻,对其自身的损伤自然减少。(2)减少毒素对肾脏的损害。肾功能衰竭患者体内的毒素直接或间接地损伤肾脏,这些毒素大多数来源于蛋白质代谢废物。(3)减少蛋白质对肾脏的损伤。蛋白尿中的蛋白能直接损伤肾脏功能[11]。所以合理的饮食就显得尤为重要,是每个临床医生都必须掌握的。制定合理的蛋白饮食谱的主要目的是在降低CKD患者机体不能排泄的废物过多积聚的同时,维持一个相对良好的营养状态,并尽可能改善尿毒症的有关症状[12]。 总之,慢性肾功能不全患者的饮食应是低盐、低蛋白、高热量、适量微量元素及维生素,如有条件再配合中药治疗,从而改善慢性肾功能不全患者的生活质量及延缓肾功能衰竭及血液透析时间。
3、自身免疫性疾病(俗称风湿性疾病):系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。这类患者体内大多存在自身抗体,以及免疫复合物。血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物。尤其是患病早期,患者体内存在大量抗体,但尚未引起组织、器官损伤时,应尽早进行血浆置换,以减少组织、器官的损伤,改善症状。对那些用激素和免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者,血浆置换与免疫抑制剂(如环磷酰胺)合用,可控制病情发展,改善症状。 4、血液系统疾病:自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征等,利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体,减轻溶血的发生;对血栓性血小板减少性紫癜,血浆置换是目前最有效的方法,它可以迅速清除患者体内的微小血栓,挽救患者的生命。高黏血综合征患者经血浆置换后,可以清除体内多余的蛋白质和血脂,改善 预后。
1、各种原因引起的中毒:毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒(如砷化氢中毒)、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。出现上述情况,只要临床诊断明确,就应尽快行血浆置换,以便迅速清除患者体内的毒素。不论毒素是与蛋白质、血脂结合,还是溶解在患者的血浆中,血浆置换都可以直接将毒素清除,尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素,效果更佳。
1、 什幺是痛风?痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱所致的疾病。其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。据血中尿酸增高原因可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风的病因是由于先天性嘌呤代谢紊乱所致属遗传性。继发性痛风的病因,可由肾脏病、白血病、药物、食物等多种原因引起。好发于男性及绝经期女性,男性多于女性,男女比例为20比1。本病以关节红肿、热痛、反复发作、关节活动不灵活为主要临床表现。2、 痛风是什幺引起的?在人体内有一种叫嘌呤的物质,当它的代谢发生紊乱后就会引起痛风。嘌呤经过一系列代谢变化,最终形成的产物叫酸。尿酸在人体里没有什幺生理功能,在正常情况下,体内产生的尿酸2/3由肾脏排出,1/3由大肠排出。体内的尿酸是在不断地生成和排泄,因此它在血液中维持一定的浓度。在嘌呤的合成与分解过程中,有多种酶的参与,由于酶的先天性异常代谢发生紊乱,使尿酸的全成增加或排出减少,均可引起高尿酸血症。当血尿酸浓度过高时,尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中,引起组织的导物炎症反应成了引起痛风的祸根。如治疗不彻底可致关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节、并发痛风性肾结石、痛风性肾功能衰竭,痛风性冠心病、高血脂、高血压、泌尿系统结石等脏腑病症威胁患者的生命直致生命的终止。
营养不良的因素1. 摄入不足:①尿毒症本身的毒素刺激,胃肠功能低下,透析不充分。②透析患者在腹透液中葡萄糖的吸收入血,降低食欲。③腹透液进入腹腔后,腹部涨满感。④血液透析过程中引起的恶心、呕吐等不良反应,透析过程中不同程度的蛋白质丢失,也可引起营养不良。⑤某些药物的不良反应造成。 2.伴发感染性疾病:机体蛋白质和脂肪的进一步消耗,使营养状态更加恶化,代谢及体内激素紊乱。 3.疾病本身常伴碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱及内分泌障碍。为了某些治疗的需要,常常出现过度的营养控制,营养物质的结构不良、丢失过多、对营养吸收不足等。 饮食原则如下: 摄取足够的蛋白质和热量:蛋白质的摄入量为1.2~1.4g/(kg·日)。这是指能充分透析患者的蛋白质摄入量,其中50%应为优质蛋白,可选用的食品如:鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。注意不要用豆制品、硬果类食品。其他部分可食碳水化合物及部分主食类。超标准的蛋白质是不能摄入的,可能引起远期并发症。热量每日供给125~146kJ/kg(30~35cal/kg)。 限制钠盐的摄入:尿量正常的病人可不限制钠的摄入,尿量减少的病人,要限制钠盐的摄入量,一般每日不超过5g,无尿的病人每日钠盐的摄入应控制在1~2g。 限制钾的摄入:钾的摄入可依病情而定。一般每日摄入量为2~2.5g。应慎用含钾的食物,如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜、香蕉、橘子、花生、干贝、芹菜、南瓜、优质蛋白及动物脏器,切勿暴饮暴食,预防高血钾的发生。高钾的危害是非常严重的,可危及到病人的生命。 限制磷的摄入量:磷摄入量每日限制在600~1200mg。食物中几乎都含有磷。应避免富含磷的食物摄入,如蛋黄、全麦面、动物内脏、干豆、硬果、奶粉、巧克力、海米、小米、绿豆以及软饮料等,对这些食品的摄入要掌握一个适当的量。 控制液体摄入量:尤其是水分,体重增加应控制在每2次透析间增长不超过4%。饮水量一般为前1天尿量增加500ml为宜。要控制好入量,首先要做到充分透析,透析效果好,口渴感会相对减弱,限制钠的饮食,饮水的温度适宜,应饮用冰水或热水,不宜饮用温水,不要连续大量喝水,饮用时应含满一口水,一吞而下,医护人员应能准确计算脱水量。 补充各种所需的维生素:透析过程中,水溶性维生素丢失比较多,必须补充。尤其是维生素B群,维生素缺乏的原因主要是摄入不足,吸收不良,消耗或丢失过多引起。
急性肾损伤多见于中老年人,临床起病急,病情进展迅速,死亡率高,由于临床特征不明显,很难早期发现,易造成漏诊和误诊。急性肾损伤(AKI)是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时内)下降,表现为血肌酐(Scr)绝对值增加≥26.4μmol/L,或者增加≥50%,或者尿量竭(ARF),但AKI更准确地反映了疾病的病理生理学本质,而且有些损伤不一定达到肾衰竭的地步。其病因较复杂,主要有缺血、炎症和毒性损伤三大类。如果不及时诊治,预后较差,有可能转为慢性肾衰竭。目前,国际上将AKI分为五级(RIFLE分级):危险 Scr上升或者超过原来的1.5倍,尿量25%,>6小时。损伤 Scr上升或超过原来的2倍,尿量50%,>12小时。衰竭 Scr上升或超过原来的3倍,尿量75%,>24小时或Scr≥332μmol/L。急性增加≥44μmol/L或无尿>12小时。肾功能丧失 持续肾衰竭>4周。终末期肾病 持续肾衰竭>3月。ARF的发病率西方报道为1%~25%。且1992~2002年每年以11%比例递增,死亡率高达60%~70%,行肾脏替代治疗者死亡率为50%,主要与替代的时机有关。统计显示:Scr每增加44μmol/L,死亡危险增加6.5倍,住院日延长3.5天。在生存的AKI患者中有13%~28%的患者3年内进入终末期肾病,需依赖透析治疗生存。防治对策:目前治疗AKI存在相当困难,仍以对证支持治疗为主,包括替代治疗。目前临床上没有公认的疗效肯定的药物治疗方法,因为早期治疗受制于早期诊断,当Scr有明显变化时有些治疗的最佳时机已经错过,疗效得不到肯定;其次,发生AKI的诱因非常多,针对不同诱因治疗措施亦不同,同时发生AKI后所并发的疾病种类不同、病情轻重不一,也给治疗带来困难。 故临床上更要注重早期预防,主要包括以下方面: 一级预防:(1)尽可能避免使用肾毒性药物;(2)早期积极补充液体,可减轻肌红蛋白尿的肾毒性,预防AKI。(3)需要使用造影剂时,高危病人应使用非离子等渗造影剂。静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生。等张碳酸氢钠优于等张盐水。(4)危重病人预防AKI时,胶体液并不优于晶体液;(5)及时有效的ICU复苏可降低AKI/ARF发生率。二级预防:(1)必须避免低血压(SAP>80mmHg)支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注,有利于肾功能恢复,当需要血管加压药逆转全力身性血管扩张时(如脓毒症休克),首选去甲肾上腺素。(2)选择性改善肾血流量的药物未能显示能改变AKI后果。(3)肾替代治疗(CRRT)是严重AKI的主要治疗措施。但由于AKI患者血流动力学不稳定,分解代谢更旺盛,需要加强营养支持,并及时调整透析方式、透析剂量。
擒“狼”记2、开启《健康门》,健康你我他,观众朋友大家好,这里是洛阳电视台正在直播的《健康门》节目,欢迎收看并参与我们的节目,我是小粟。说到红斑狼疮,许多人都会马上联想到患者脸上和身体其他部位出现的红斑。而且谈“狼”色变,认为它是一种不治之症,那么红斑狼疮究竟是一种什么样的疾病?以当今医学水平来讲能够完全治愈吗?今天的节目我们请有关专家就红斑狼疮防治方面的问题为大家做详细的介绍。欢迎拨打热线电话1860373120,一起来看专家简介。3、播放短片1:专家简介4、一旦患有红斑狼疮,就是仅次于癌症的一种可怕的疾病,及其难治,是这样的吗?专家首先给我们介绍一下什么叫红斑狼疮?对人体的危害究竟有多大?系统性红斑狼疮(SLE):是一种自身免疫性疾病。我国约有100万患者。病变累及多系统、多器官,严重影响人体健康。 系统性红斑狼疮常累及多个系统,血清出现多种自身抗体,并有明显的免疫紊乱。以年青女性多见,患病率约为0.7‰。 SLE是一种全身性疾病,皮肤、肌肉、骨骼、心、肺、肝、脾、肾、脑、眼、鼻、耳、牙齿、头发均可出现病变。如:发热、乏力、食欲减退、全身不适、关节肿痛、肌肉酸痛、体重减轻、脱发、面部红斑、指端红疹、手足遇凉后变白或变紫、反复口腔溃疡、浅表淋巴结肿大、经期出血不止、皮肤紫癜、贫血、白细胞、血小板数下降、头痛、幻觉、幻听、木僵状态、顽固性腹泻、呕吐、黄疸、心悸气短、不能平卧、出现胸水、心包积液等。5、问起红斑狼疮一词的由来,恐怕不是每一个人都能说清楚的。为什么这种疾病的名字会跟狼联系在一起?(图解) 狼疮(Lupus)一词来自拉丁语,在19世纪前后就已出现在西方医学中。但直到19世纪中叶,有一位叫卡森拉夫的医生才正式使用"红斑狼疮"这一医学术语。不过他所说的红斑狼疮仅指以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮而言。人们看到得这种病的人,在颜面部或其他相关部位反复出现顽固性难治的皮肤损害,有的还在红斑基础上出现萎缩,瘢痕,素色改变等,使面部变形,严重毁容,看上去就象被狼咬过的一样,故有其名。 后来随着医学科学的不断发展,人们对红斑狼疮的认识逐步加深,于是又提出了系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除具有典型的皮肤损害外,还包括全身各个系统和各种脏器的损害,如肾、心、肝、脑、肺等。 红斑狼疮起病稳匿或急骤,发作比较凶险,且极易复发,迁延不愈,出没无常,就跟狼一样狡猾。而狼疮病人的皮肤损害除盘状红斑狼疮出现典型的盘状红斑外,系统性红斑狼疮患者还出现蝶形红斑,多形红斑,环形红斑,大疱性红斑,有的也出现盘状红斑,所以用红斑狼疮一词命名该病,既形象逼真,又内涵丰富6、对于红斑狼疮患者来说,都会出现皮肤的红斑吗?除了红斑之外,红斑狼疮还有哪些症状表现?说到红斑狼疮(sle),许多人首先想起的是这种病的皮肤症状。而实际上对于大约一半的红斑狼疮患者来说,关节疼痛才是他们首先感到的身体不适,有些患者皮肤表面甚至不会出现症状,这样的患者往往容易把自己的关节疼痛归结为劳累或者骨关节炎,延误了病情的治疗。SLE是一种全身性疾病,皮肤、肌肉、骨骼、心、肺、肝、脾、肾、脑、眼、鼻、耳、牙齿、头发均可出现病变。如:发热、乏力、食欲减退、全身不适、关节肿痛、肌肉酸痛、体重减轻、脱发、面部红斑、指端红疹、手足遇凉后变白或变紫、反复口腔溃疡、浅表淋巴结肿大、经期出血不止、皮肤紫癜、贫血、白细胞、血小板数下降、头痛、幻觉、幻听、木僵状态、顽固性腹泻、呕吐、黄疸、心悸气短、不能平卧、出现胸水、心包积液等。7、为什么红斑狼疮独独青睐女性朋友?另外导致红斑狼疮发生的原因究竟是什么?红斑狼疮多发于育龄妇女,在儿童和老年患者中几乎无性别差异。男性的睾丸发育不全患者常 发生红斑狼疮,在红斑狼疮患者中无论男女均有雌酮羟基化产物增高。 SLE 动物模型 NZB/N ZW 鼠 , 雌性鼠病情较雄性重,用雄激素治疗可使病情缓解,而用雌激素治疗可使病情恶化, 提示雌激素在发病中有影响。1) 遗传因素遗传是红斑狼疮发病的重要因素,具有红斑狼疮遗传因素的人,一旦遇到某些 环境中的诱发条件,就会引发该病。据调查黑人亚洲人患红斑狼疮高于白人,有红斑狼疮家 族史的发生率可高达 5% ~ 12% ,同卵孪生中发病率高达 69% ,而异卵孪生与同家族群相 差不大。 (2) 感染因素 在 SLE 患者的肾小球内皮细胞和皮损中找到包涵体及类包涵体物质,血清中抗病毒抗体增高, SLE 动物模型 NZB/NZW 小鼠组织中可分离出 C 型病毒(慢病毒),并在肾小球内可测得 C 型病毒相关抗原的抗体。有人认为与链球菌或结核杆菌感染有关,但在病人中未得到证实。 (3) 内分泌因素 红斑狼疮多发于育龄妇女,在儿童和老年患者中几乎无性别差异。男性的睾丸发育不全患者常 发生红斑狼疮,在红斑狼疮患者中无论男女均有雌酮羟基化产物增高。 SLE 动物模型 NZB/N ZW 鼠 , 雌性鼠病情较雄性重,用雄激素治疗可使病情缓解,而用雌激素治疗可使病情恶化, 提示雌激素在发病中有影响。 (4) 环境因素 环境因素是直接诱发红斑狼疮的因素,包括物理方面和化学方面。物理因素如紫外线照射,化 学因素如药物,有一些药物可以引起药物性狼疮和加重红斑狼疮。 (5) 其他 在日常生活中,如饮食不当,吃了虾、蟹、韭菜、芹菜、蘑菇、无花果和一些豆荚类植物等, 住进新装修的房屋,染发等都可以诱发红斑狼疮。8、那么从医学角度来讲红斑狼疮是怎么分类的?不同的类型各有什么特点?盘状红斑狼疮:主要侵犯皮肤,是红斑狼疮中最轻的类型。少数可有轻度内脏损害,少数病例(约5%)可转变为系统性红斑狼疮。皮肤损害初起时为一片或数片鲜红色斑,绿豆至黄豆大,表面有粘着性鳞屑,以后逐渐扩大,呈圆形或不规则形,边缘色素明显加深,略高于中心。中央色淡,可萎缩、低洼,整个皮损呈盘状(故名盘状红斑狼疮)。损害主要分布于日光照射部位,如面部、耳轮及头皮,少数可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔粘膜也可受累。多数患者皮损无自觉症状,但很难完全消退。新损害可逐渐增多或多年不变,损害疏散对称分布,也可互相融合成片,面中部的损害可融合成蝶形。盘状皮损在日光暴晒或劳累后加重。头皮上的损害可引起永久性脱发。陈旧性损害偶而可发展成皮肤鳞状细胞癌。 深部红斑狼疮,又称狼疮性脂膜炎,同样是中间类型的红斑狼疮。皮肤损害为结节或斑块,位于真皮深层或皮下脂肪组织,其大小、数目不定,表面肤色正常或淡红色,质地坚实,无移动性。损害可发生于任何部位,最常见于颊部、臀部、臂部,其次为小腿和胸部。经过慢性,可持续数月至数年,治愈后遗留皮肤萎缩和凹陷。深部红斑狼疮性质不稳定,可单独存在,以后即可转化为盘状红斑狼疮,也可转化为系统性红斑狼疮,或与它们同时存在。 系统性红斑狼疮:红斑狼疮的发病机制尚未完全阐明,大量研究表明本病是一种自身免疫性疾病,能累及身体多系统、多器官,在患者的血液和器官中能找到多种自身抗体。一些具有遗传因素的红斑狼疮患者,在某些外界或人体内部因素作用下,如病毒感染、日光暴晒、精神创伤、药物、妊娠等促发了一场免疫应答,从而产生多种抵抗自身组织的抗体和免疫个、复合物,引起人体自身组织,如皮肤、血管、心、肝、肾、脑等器官和组织,治疗不当易反复发作,每次复发都有可能加重病情。9、在红斑狼疮的类型当中,系统性红斑狼疮是比较严重的一类,治疗不当容易反复发作,而且每次复发都有可能加重病情。在采访中,我们遇到了这样一位患者,一起来了解一下患者的情况(播放短片2:采访患者)10、我们看到这位患者一开始就医的时候没有被诊断出患有红斑狼疮,走了很多弯路,误诊了有一年的时间,我想问一下肖主任,在你接触的红斑狼疮患者当中,误诊误治的情况多吗?为什么会出现误诊?“系统性红斑狼疮”是一种发作(播散期,活动期)和缓解(静止稳定期)交替发生的慢性疾病,由抗原和抗体结合生成免疫复合物在体内的沉积反应形成的血管炎,造成不同部位的组织损伤,产生相应的临床表现,因为全身各器官都有血液供应,血管受累受损,所以有血管的部位均可受累,产生不同的临床表现,“系统性红斑狼疮”是一种全身性疾病,皮肤、肌肉、心、肺、肝、脾、肾、脑等均可出现病变,只是不同病期及受损器官部位有不同临床表现而已,因每一患者发病原因方式不一,器官受累的先后不一,所以临床表现多种多样,极易与类风湿及猩红热相混,容易造成误诊,在疾病早期可有发热、乏力、食欲减退,(服用激素食欲亢进),关节肿痛,肌肉酸痛。体重减轻等一般症状,有的患者有特定的症状而就诊:如脱发或面手背部红斑,也有的患者有多种表现而就诊,如高热不退,关节肌肉酸痛,指端或双手红斑疹,手足指(趾)遇凉后变白发紫,或反复口腔溃疡,淋巴结肿大,或皮肤出现紫癜,贫血、红白细胞,血小板计数下降,或精神症状,头晕头痛,幻觉幻听,呕吐,心悸,出现胸水,浮肿,心包积液,蛋白尿等,以上症状均可在许多疾病中出现,因此加大了诊断难度,常误诊为其它疾病。如关节疼痛误诊为风湿类风湿性关节炎,蛋白尿误诊为肾炎,出现胸水误诊为胸膜炎,贪血,红白细胞及血小板计数减少误诊为再生障碍性贪血,发烧(热)淋巴结肿大误诊为淋巴瘤或流行性腮腺炎,神经症状误诊为精神病、从临床实践中,对于发热病因不明,持续高热不退并伴有多个系统损伤的患者,应检查相关的血液学,免疫学指标及功能性全面检查,以免耽误早期治疗宝贵时机。11、万一要是误诊的话,会导致什么后果呢?可以造成病情延误,各系统并发症的出现,甚至生命危险。12、该怎么对红斑狼疮进行一个明确的诊断呢,它的诊断标准是什么?现在世界上通用的诊断标准是美国风湿病学会1982年提出的分类标准,1997、2009年又进行了修改,包括: 1.颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。 2.盘状红斑 片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。 3.光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。 5.关节炎 非侵蚀性关节炎,累及2了个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液。 6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎。 7.肾脏病变 尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。 8.神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。 9.血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。 10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11.抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常。在上述十一条标准中符合四条或四条以上,可确诊系统性红红斑狼疮。13、红斑狼疮晚期往往会发生尿毒症而危及生命,所以早发现,早治疗都是非常重要和关键的。所以在平时大家尤其是女性朋友对自己身体上发生的一些不舒服的症状和变化,一定要引起警惕。当出现哪些症状就意味着可能是狼疮,也就是说红斑狼疮的早期征兆都有哪些?我们不妨通过一个题板来了解一下:14、(播放短片3:红斑狼疮的早期表现:(1)反复口腔溃疡、皮疹、脱发;或伴有光过敏、雷诺现象。(2)发热不能用感染性疾病或其他原因解释,可以是低热或高热。(3)原因不明的血白细胞、血小板减低;不明原因的贫血,特别是溶血性贫血。(4)恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻,胃镜或肠镜检查无典型发现;肝功能的异常,同时病毒检查为阴性。(5)不对称性的大关节或小关节的肿痛,可伴四肢肌肉疼痛。(6)不明原因的多浆膜腔积液。(7)蛋白尿、血尿或管型尿。(8)胸闷、心慌、心律不齐及心前区疼痛或不适。(9)无诱因的神经系统损害,如精神障碍、偏瘫等。以上的表现如发生于育龄期女性更应引起重视。15、提醒大家出现以上症状后要及时到医院就诊,到医院后应该做一些什么检查,才能够帮助确诊呢? 检查 病人常有贫血,白细胞和血小板减少,或表现为全血细胞减少,血沉异常增快。在SLE活动时,存在能破坏红细胞的自身抗体,造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%,临床上病人可出现轻度黄疸。肾损害者有程度不等的尿检查异常,如蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高,特别在有肾变性肾炎时,白/球蛋白比例倒置,血胆固醇增高,严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小时尿蛋白的定量检查,若超过0.5克/日以上,则说明存在蛋白尿,反映了SLE累及肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞,在排除尿路感染,尿路结石以后,也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。 二、免疫学检查 血中存在多种自身抗体是其特点,抗核抗体(ANA)在病情活动时几乎100%阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性,抗核抗体阴性时不能完全排除本病,需结合临床和其他实验室检查资料综合分析。抗双链DNA(ds-DNA)抗体对诊断的特异性较高,但阳性率较低,为40-75%,与疾病活动和肾脏损害密切相关,抗体效价随病情缓解而下降,抗Sm抗体约在30%SLE中呈阳性反,因其特异性高,又称为本病的特异性抗体。对于不典型、轻型或早期病例,按SLE标准不足确诊者,若抗Sm抗体阳性,结合其他表现可确诊。 狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质,与抗核抗体结合后在补体参予下,形成大块包涵体,为中性粒细胞吞噬而形成的细胞。其阳性率为60%左右。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降,当合并狼疮肾炎的尤甚。血中循环免疫复合物可升高。 除上述自身抗体外,SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体。 三、免疫病理学检查 肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示,免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下。沉积沿肾小球基膜呈颗粒状。系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20-50%狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体(IC),并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤。临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位,见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积,呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部,阳性率为50-70%,皮肤病损部可达90%以上,在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重,或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者。 四、补体和蛋白质测定 1、补体C3和CH50(总补体)测定,在SLE活动,狼疮性肾炎,溶血性贫血等急性症状出现时,C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应,而机体一时还来不及制造补充,其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助,SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常,这说明该治疗是有效的。反之,如补体含量持续下降,则说明病情活动加重,需密切观察。 2、免疫球蛋白测定:主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体,使血清中免疫球蛋白增高,特别是IgG增高较为多见。16、现在许多人都认为,患了红斑狼疮就相当于是患了慢性癌症,死亡率还是比较高的,是这样的情况吗,红斑狼疮真的像人们认为的那么难治吗?系统性红斑狼疮并非不治之症,由于系统性红斑狼疮发病的原因及发病的基本机制较为复杂,且临床表现千变万化,过去由于条件的限制和认识的不足,使许多患者延治、误治,系统性红斑狼疮一经确诊已经到了疾病的晚期,使病人生存期限大大缩短。现在随着医学的不断发展,人们对于系统性红斑狼疮的认识不断加深,治疗经验不断积累,使系统性红斑狼疮生存率大大提高。只要时刻注意病情的变化,定期复查,正规治疗,完全可以使病情长期缓解,甚至可以象正常人一样生活。17、看来对于红斑狼疮患者来讲贵在早期发现和早期诊断,因为这才是治愈这一疾病的关键。目前红斑狼疮治疗有效率有多高?采用的是怎样的治疗方法?年来,由于科学的发展,认识的提高,实验方法的进步,加上新的药物不断出现,使系统性红魔狼疮得以早发现、早治疗,5年生存率达90%以上,10年生存率也达到84%。因此,系统性红斑狼疮已不是不治之症。病人应有长期对待该病的思想准备,树立战胜疾病的信心,时刻注意病情变化,定期复查目前治疗SLE的手段及药物大多基于纠正免疫系统功能的紊乱,如用糖皮质激素、氯喹、羟基氯喹、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物抑制及调节紊乱的免疫系统,更新的发展将有针对MHC-抗原- TCR三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂,以及干细胞移植。虽然用于治疗SLE的药物仍在不断发展,但到目前为止,糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物,也是最为常用的药物。18、除了药物治疗以外还要加强综合治疗,这样才能取得好的疗效,红斑狼疮的治疗应该总的来说遵循一个什么样的治疗原则才能被称作是规范的治疗?治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用,可以减少激素的用量,在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效,而且副作用小,为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂,以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗,如控制血压、血糖、补钙等。19、大家一定还记得刚才在短片中认识的那位患者吧,这位患者在患病后非常的重视而且是积极配合医生进行治疗,目前是一个什么情况呢,再看个短片来了解。20、(播放短片4:患者治疗后的情况)21、可以看出来这位患者目前的状态非常好,我们不妨来评价一下目前这位患者是个什么样的治疗效果?能否完全治愈?22、其实说到红斑狼疮的药物治疗,担心长期应用激素治疗会产生一些其他的副作用或者不适,影响生活质量,在激素应用方面应该注意些什么问题?糖皮质激素有较多副作用,如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等,所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性,甚至引起疾病的急性发作。23、热线:杨女士问,红斑狼疮能治愈吗?红斑狼疮治好后能够结婚和生育吗?什么情况下才算是治好了,可以考虑怀孕? SLE病人多为年轻女性,处于恋爱、结婚和生育年龄,是否可以结婚和生育是许多患者关心的问题,我们应该知道SLE患者的心理、生理及性功能与常人无异。所以当疾病的活动得到控制,病情缓解后,在医生的指导厂可以考虑结婚。在病情未能容许怀孕前,应避免服用避孕药避孕,一般推荐使用不含雌激素的避孕方法。病情缓解时。一般主张在服用强的松≤1O mg/天,病情得到缓解一年以上时,在医生的指导下可以考虑妊娠。 24、因为红斑狼疮是一种慢性病,患病后需要一个较长的治疗时间,在治疗的过程当中患者的饮食起居以及生活禁忌都要有规律的来遵循,在这里呢,我们也特意制作了一个题版,一起来看看红斑狼疮患者在治疗中有哪些是需要特别注意的。25、(播放短片5 1、注意调养,保持积极乐观的态度。 2、注意劳逸结合,适当锻炼,节制性生活。 3、注意预防感冒,积极防治各种感染。感冒及各种感染如急性扁桃腺炎、肺部感染、肠道感染都易诱发红斑狼疮并加重病情。 4、注意避免皮肤直接暴露在太阳光下。另外,某些食物如香菇、芹菜、蘑菇,某些药物如补骨脂、独活、紫草、白疾藜、白芷等能引起光敏感,应尽量不用。 5、注意戒烟、戒酒。 6、有一些西药常能引发或加重本病,注意避免使用。如肼苯达嗪、心得安、氯丙嗪、丙基或甲基硫氧嘧啶、金制剂、D-青霉胺、苯妥英钠、异烟肼、青霉素、链霉素、磺胺类药等。 7、注意有的保健品对红斑狼疮病人非旦无益,反而有害。如人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂,由于这类保健品提高了免疫球蛋白,使免疫复合物增多,激活了抗核抗体,从而可加重病情。 8、注意避免使用含雌激素的药品和食品。紫河车(胎盘)、脐带、蜂皇浆、某些女性避孕药均含有雌激素,而雌激素正是红斑狼疮发病的重要因素之一。 9、注意不吃羊肉、狗肉、马肉、鹿肉、驴肉。临床上发现有个别病人吃了这类肉类病情加重,造成不良后果。 10、注意补充优质蛋白和多种维生素,少吃含高脂肪、高胆固醇的食物。较优质的蛋白质来源有牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。维生素,特别是B族维生素、维生素C对防治红斑狼疮的某些症状大有裨益,应多加补充。
Ⅰ期:以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致,但是可逆的,经过胰岛素治疗可以恢复,但不一定能完全恢复正常。 Ⅱ期:该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白
糖尿病肾病(DN)是临床常见和多发的糖尿病并发症。换句话说,糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一,又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症,主要指糖尿病性肾小球硬化症,一种以血管损
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